病気や怪我で困ったときに。社員の生活を支える傷病手当金

急に病気になったり、けがをしたりして、会社を長期間休まなければならなくなったらどうしますか？

「休まなければいけないけれど、お金のことが心配で…」

「有休の日数だけじゃ療養期間に足りないから欠勤になっちゃう…」

そんな悩みを抱えている方のために、健康保険が支給しているのが「傷病手当金」です。今回は傷病手当金とは何かについてみていきます。

 

・傷病手当金とは

傷病手当金は、健康保険に加入している人が、病気や怪我で長期的に仕事を休むことになったときに支給されるお金です。病気や怪我で仕事に行けない間、生活の保障として給与の2/3ぐらいの額が支給されます。傷病手当金は健康保険に加入していることが支給条件であるため、基本的には会社員等が対象であり、自営業の方など、国民健康保険に加入している人は対象外です。名前が似ているので混同されがちですが、健康保険と国民健康保険は別の保険です。

 

・労災との違い

社員などが病気や怪我になったとき、その原因によって、支給の対象になる保険が変わってきます。健康保険による支給（例：傷病手当金）と、労災保険による支給です。
労災保険は、けがや病気に「仕事が原因で」なった場合に支給があります。
対して、傷病手当金は仕事を原因とすると認められるもの以外の怪我や病気などが対象になります。

 

・傷病手当金の支給四要件

　1　業務外の事由による病気や怪我の療養のための休業であること

　2　仕事に就くことができないこと

　3　連続する3日間を含んだ4日以上仕事に就けなかったこと

　4　休業した期間に対して給与の支払いがないこと

 

1については、業務外の病気や怪我が傷病手当金の対象になります。もし、業務によると認められた場合は、傷病手当金ではなく労災保険による支給が行われます。ここでいう病気は、身体的なものに限らず、うつなどの心の病も対象になります。特にうつなどの場合、うつになる原因が業務かどうかは判断しづらい場合が多いため、傷病手当金によって休業時の補償を行う場合が多いです。また、病気や怪我でないもの、例えば美容整形などによる休業は、傷病手当金の対象外となります。

 

2については、仕事に就くことができないかどうかは、医師など療養担当者の意見や、仕事の内容等を元に判断されます。この仕事に就けないと判断された状態を「労務不能」といいます。大事なのは、本人や会社ではなく、第三者（主として医師）の判断によって「労務不能」かどうかが判定されるという点です。

 

3については、傷病手当金の支給対象となるのは、連続する最初の3日間の休業を除いた4日目以降、かつ支給開始日から1年6ヵ月以内で、その病気や怪我を原因として休んだ日です。

連続する最初の3日間の休業は待機期間として、支給対象にはなりません。この3日間は、「待機３日間」と呼ばれ、それを過ぎて初めて支給開始になります。なので、もし怪我等があった日から2日休んで、その次の日に出勤した場合、その２日は傷病手当金の対象にもならず、待機3日間にもあてはまりません。待機3日間があってはじめて支給開始が決まるのです。

この待機3日間は土日等の公休日や、有給休暇であっても対象になります。あくまで「療養のために休んだ日」を数えるからです。ただし、4で見るように、待機3日間を終えた4日目以降で有給休暇を取った日については支給対象になりません。

 

4については、待機3日間が終わった後に休業した期間のうち、給与の支払がない日に対して傷病手当金が支払われます。そのため、例えば有給休暇など、給与が支払われる日については傷病手当金は支給されません。ただし、例外として、給与の支払があっても、その額が傷病手当金の支給すべき額より小さい場合は、その差額が支給されます。

 

※任意継続被保険者の傷病手当金

健康保険に加入していても、退職後の任意継続被保険者であった場合は、傷病手当金は原則支給されません。

ただし、傷病手当金を支給されている状態で退職した場合、健康保険の加入期間が退職日までに継続して1年以上あり、支給開始日から1年6ヵ月以内であれば在職中に貰っていた傷病手当金をもらい続けることができます。

 

・傷病手当金の支給額

傷病手当金の支給額は、以下のように計算します。

1：支給開始日以前に12か月の標準報酬月額がある場合　　 （支給開始日以前の12か月の標準報酬月額の平均）÷30×2/3

2：支給開始日以前の期間が12か月未満の場合　　　　　 （支給開始日以前の標準報酬月額の合計（上限28万））÷30×2/3

この12ヵ月を計算するときは、たとえ途中で転職していても、途切れず健保に加入していれば転職前後の期間を合算して計算します。

 

・傷病手当金の申請

実際に怪我などをした際、欠勤して傷病手当金を申請するか、それとも有給休暇などで処理するかはケースバイケースになります。では、いざ傷病手当金を申請することになった場合、どういった手続きが必要になるでしょうか。

 

まずは、以下のHPで申請書をダウンロードするか、協会けんぽの窓口で申請書を貰うかして、申請書を用意します。

全国健康保険協会　病気やケガで会社を休んだとき（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3040/r139）

申請書は4枚つづりになっており、1枚目、2枚目が被保険者（実際に怪我などをした人）が書く部分、3枚目が会社が書く部分、4枚目がお医者さんなど療養担当者が書く部分になっています。

 

1、2枚目を被保険者が記入します。次に、傷病手当金の支給を申請したい期間が終わってから、お医者さん等が必要事項を4枚目に記入します。そして、被保険者がそれを会社に提出し、会社は3枚目に必要事項を記入するとともに、健康保険協会に提出します。その後健康保険協会の審査を経て、実際に傷病手当金が支給されることになります。

なお、会社が3枚目を記入する際、以前は出勤簿や賃金台帳の写しのような添付書類を一緒に提出することが必要でしたが、平成28年4月より、出勤簿や賃金台帳の写しが不要となっています。そのため、記入の際はより慎重な記入が必要になっています。

傷病手当金の申請をする上で注意が必要なのは、お医者さんに記入してもらえるのは傷病手当金の支給対象期間（＝休んでいる期間）が終わってからであり、それから会社・健康保険協会を経て支給となりますので、実際に支給されるのは療養している期間よりかなり後になることです。

 

・おわりに

傷病手当金は、実際に必要になるまでどういう手続きが必要なのかわからない人がほとんどのものです。ですから、必要な時に、傷病手当金を受け取りたい人がどうしたらいいかを伝えられるように、傷病手当金に対して知っておきたいですね。もちろん、自分自身が受け取りたい時にも役立ちます。

 

傷病手当金の申請について相談したい場合は、以下の無料労務相談より気軽にご相談ください。