こんな時はどうすれば?傷病手当金、休業補償給付の仕組みを理解しましょう。

病気やけがというのはいつ起きるか自分自身でも分からないことです。いきなり病気になった時、けがをした時に働けなくなった場合給与が支払われないことになると困る方は多いと思います。そんな時に生活を保障してくれる制度があります。人事に携わる方は知っているとは思いますが、新入社員も入ってくる時期でもあり新しく人事に携わる方も増えてくるこの際に、もう一度制度の確認をしておきましょう。

 

1.傷病手当金

病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。

被保険者が病気やけがを理由に会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

 

①条件

(1)業務外の事由による病気やけがの療養のための休業であること。

自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことが出来ないことについての証明書があれば支給対象となります。

自宅療養の期間中でも支給対象となります。

 

(2)仕事に就くことが出来ないこと

仕事に就けるかの判断は、医師の意見をもとに被保険者の業務の種別を考慮したりして本来の業務に耐えることが出来るか否かを基準としています。

 

(3)連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

3日間連続して休むことを待期期間といいます。待期期間までの3日間は傷病手当金の対象外となります。なので、4日連続で仕事に就けなかったときに支給されます。

待機には、有給休暇、土日祝日等も含まれます。

 

(4)休業した期間について給与の支払いがないこと

生活を保障する制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されませんが、給与支払があったとしても傷病手当金の日額より少ないときはその差額分が支給されます。

 

支給される期間については、支給開始日から最長1年6か月になります。

 

仕事に復帰し、また同じ病気やけがにより休業する場合は、復帰期間も1年6か月含まれることになります。

支給開始後、1年6月か月を超えた場合は、仕事に就けない状態でも支給はされませんが、申請内容を確認して審査の結果、同一の傷病でも経緯が異なったりすると判断される場合には受給の対象となることもあります。

 

②支給額

・支給開始日以前に12か月間の標準報酬月額がある場合

1日当たりの支給額=(支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額)÷30日×2/3

 

・支給開始日以前の期間が12か月間に満たない場合

Ⅰ.支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額を平均した額

Ⅱ.28万円(当該年度の前年度9月30日における全保険者の同月の標準月額を平均した額)

この場合、ⅠとⅡの低い方を選択することになります。

 

③退職後の受給

傷病手当金の支給開始日が退職した翌月以降の場合は、退職月の標準報酬月額と、それ以前の標準報酬月額を計算します。

 

退職後も傷病手当金は支給されます。

在職時の条件とは異なります。

(1)退職日までに健康保険の加入期間が1年以上あること

別の会社に転職した時でも、1年の間に1日も空きがなければ加入期間となります。

 

(2)退職日の前日までに病気やけがによる休みが連続して3日以上あること

この条件は在職時と同様になります。

 

(3)退職日に傷病手当金を受給している、受給できる状態であること

退職日に出勤した場合は支給されません。

 

退職後も支給されますが、退職後に起きた病気やけがは支給対象外になります。

 

 

④対象者

傷病手当金は健康保険に加入している本人であれば支給対象となります。

しかし、自営業の方などが加入する国民健康保険には、傷病手当金の制度は存在しません。

 

⑤注意点

傷病手当金以外に公的な給付金を受ける場合、支給されないこともあります。

他の給付で生活が確保できると判断され、重複での受給はされません。

例えば、出産手当金と傷病手当金を受給する場合、出産手当金の支給が優先されます。

 

 

 

2.休業補償給付

業務上または通勤時が原因となった負傷または疾患により、休業せざるを得ない状況になってしまった場合、休業中の所得を保障するための給付のことをいいます。

 

①条件

(1)業務上の事由による負傷または疾病のため療養していること

(2)仕事に就けないこと

(3)休業した期間について給与の支払いがないこと

 

この3要件を満たしている場合、休業期間の4日目から休業補償給付(業務災害の場合)と休業特別支給金(通勤災害の場合)が支給されます。

 

 

②業務上の判断基準(負傷)

(1)所定労働時間内や残業時間内に職場施設内において業務に従事している場合

労働時間内に被災した労働者の業務としての行為や職場の施設・整備の管理状況などが原因で発生したと考え、特段の事情がない限り業務災害と認められます。

 

(2)休憩時間や就業時間前後に職場施設内にいて業務に従事していない場合

休憩時間などは実際に業務をしていないので、この時間に私的な行為によって発生した災害は対象外ですが、職場の施設・設備の管理状況などが原因で発生した場合は対象となります。

 

(3)出張や社用での外出などにより職場外で業務に従事している場合

事業主の管理下を離れてはいるものの、労働契約に基づき事業主の命令を受けて仕事をしているときは、私的な行為を行うなどの特段の事情がない限り、対象となります。

 

③業務上の判断基準(疾病)

(1)労働の場に有害因子が存在していること

業務に内在する有害な物理的因子、化学物質、身体に過度の負担にかかる作業、病原体などの諸因子を指します。

 

(2)健康障害を起こしうるほどの有害因子にさらされたこと

健康障害を起こすに足りる有害因子の量、期間にさらされたことが認められなければなりません。

 

(3)発症の経過および病態が医学的にみて妥当であること

業務上の疾病は、業務に内在する有害因子に触れて起こるものなので、有害因子にさらされた後に発症したものでなければなりません。

 

④支給期間

休業補償給付の期間に上限はありません。

しかし、支給の条件に合致しなくなると支給対象外になります。

 

⑤支給額

休業補償給付の場合、(給付基礎日額の60%)×休業日数です。

休業特別支給金の場合、(給付基礎日額の20%)×休業日数です。

 

⑥給付基礎日額

原則として、労働基準法の平均賃金に相当する額をいいます。

また、平均賃金額とは、原則として事故が起きた日や医師の診察によって疾病の発生が確定した日の直前の3ヶ月間、労働者に対して支払われた賃金の総額を、日数によって割った1日当たりの賃金額です。

 

⑦対象者

正社員・契約社員・パート・アルバイトなどの雇用形態に関係なく、その事業所で働くすべての労働者に適用されます。

派遣労働者の場合は、派遣元事業主が加入する労災保険法の適用対象となります。

 

 

3.傷病手当金と休業補償給付は併用できるのか。

傷病手当金と休業補償給付の大きく変わる点は、業務上なのか、業務外なのかというところです。

傷病手当金は「業務外」、休業補償給付は「業務上」です。

では、業務上でけがをし、休業中に病気にかかってしまった場合、どちらも支給されるのでしょうか。

結論から言いますと、原則どちらか一方となります。

生活を補償する国の制度であるため、傷病手当金と休業補償手当金には支給制限があります。

業務上でけがをし、休業中に病気にかかってしまった場合は、休業補償給付が優先されることになります。

しかし、休業補償給付を受給している場合、傷病手当金は支給されませんが、傷病手当金の

方が休業補償給付より支給額が高い場合には差額分だけ支給されます。

 

4.まとめ

いかかでしたでしょうか。

病気やけがというものはいつ自分の身に起きるかわかりません。

軽い病気やけがならすぐに復帰できますが、重い病気やけがをしたときに復帰するのに時間がかかる場合、その間給与がなかったら生活に困ってしまいます。そんな時に傷病手当金や休業補償給付が存在します。支給条件や支給額、申請方法を知っておくとすぐに対応が出来ると思います。この2つ以外にも給付金は存在します。次回の記事ではこの他の給付金を説明していきたいと思います。

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yuta89

社会保険労務士の業務の仕事を一から学んでいる新入社員です。少しづつ知識を増やし、今の自分と同じような知識がない人にも分かりやすい記事を作っていきたいです。

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