療養費支給申請書には、立替払用と治療用装具の2種類があります。
ご質問内容では、治療用装具の用紙が該当致します。

治療用装具が該当するのは以下の2点です。

①医師の指示により、コルセット、関節固定器、弾性着衣などの治療のため必要な装具を購入、装着した場合(治療用装具代を全額負担したとき）
②9歳未満の小児が、小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを購入した場合(眼鏡代等を全額負担したとき)

今回のご質問では②に該当する場合は、申請可能となります。
申請の際は、「眼鏡等作成指示書」(指示書に視力等の検査結果が記載されていない場合は、視力等の検査結果のコピーを添付）
と「領収書」の原本が必要になります。

協会けんぽの支部によって扱いが違う可能性がありますので、管轄の支部にお問い合わせ下さい。