医療費の窓口負担額が限度額より多い?

先日ケガで入院をしていた社員から、「窓口で限度額適用認定証を提示したのに、思っていた金額よりも負担額が多かった。何かの間違いではないのか。何か手続きをすれば負担したお金が戻ることはないのか。」との問合せがありました。

窓口負担額が大きくなる原因としてどのようなことが考えられるのでしょうか。
人事担当の私としては本人から入院すると聞いて限度額適用認証定証の申請をしていて、手違いや他に手続き漏れや他にできる手続きは何もないかと思いますが、本人にどのように説明したらよいか困っています。

回答

医療費の自己負担額が多くなる要因としては、主に下記2点が考えられます。

1点目として、自己負担限度額は月単位で適用されるという点です。
限度額適用認定証は医療費が高額となった場合に病院の窓口で提示すると、自己負担額を標準報酬月額に応じて決まっている自己負担限度額まで軽減できるというものになりますが、自己負担限度額は月単位で適用されます。
したがって、下記の例のように入院期間が7~8月と月をまたぐ形だった場合は7月分と8月分のそれぞれの医療費について自己負担限度額が適用される形となるため、7~8月のトータルの医療費の金額が同じでも自己負担額がその分多くなる可能性がございます。

【入院が7月のみだった場合】
7月分:30万円(医療費合計)→9万円(自己負担限度額)
自己負担合計額:9万円

【入院が7~8月だった場合】
7月分:25万円(医療費合計)→9万円(自己負担限度額)
8月分:5万円→5万円
自己負担合計額:14万円


2点目として、入院中の食事代や差額ベッド代(入院中、個室等の通常の病室より条件の良い部屋を使用した際にかかる費用)は、自己負担限度額の適用対象外という点です。
自己負担限度額の適用対象外となる食事代や差額ベッド代は自己負担限度額に上乗せとなりますので、その分自己負担額は多くなります。

病気やケガによる入院は急に必要となることも多いため、事前に備えるということは難しいかもしれませんが、もし入院スケジュールの調整や事前に病室タイプを選択できるようでしたら上記を考慮に入れて頂くと良いかと存じます。ご参考になりましたら幸いです。
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船水 希恵

バックオフィスと常駐先クライアント企業様にて、給与計算・社会保険手続き・労務相談・Excelを活用した業務改善支援に従事しています。 兎と亀で言うと亀タイプ。皆様のお役に立てるよう日々努めて参ります。 給与・手続き→労務相談・規程作成に業務の比重を移すべく鋭意自己研鑽中。

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